Erro de ponto decimal em prescrição leva a overdose de potássio e morte de criança de 2 anos na Flórida

Palavra-chave principal: overdose de potássio

Lead – o que aconteceu, onde, quando e quem está envolvido

DeMarkus Page, menino de dois anos e peso corporal abaixo da média, morreu em 3 de março de 2024, no Shands Teaching Hospital and Clinics, em Gainesville, Flórida. A causa apontada é uma overdose de potássio decorrente de erro de prescrição médica. A dose ministrada foi dez vezes superior à recomendada, consequência da ausência de um ponto decimal no prontuário. O caso voltou à discussão pública após os pais ingressarem com uma ação judicial contra o University of Florida Health, o próprio hospital universitário e membros da equipe clínica.

Erro de prescrição: como a ausência de um ponto decimal provocou uma dose letal

Segundo a petição apresentada à Justiça do Condado de Alachua, a médica responsável pelo ajuste da medicação, Jiabi Chen, registrou no sistema eletrônico 15 mmol de potássio duas vezes ao dia, quando a dose correta, calculada no dia anterior, era de 1,5 mmol. A diferença decorre da omissão do ponto decimal. O equívoco multiplicou por dez a quantidade de eletrólito administrada oralmente, além das infusões intravenosas em curso e do potássio já presente na solução de reidratação oral (Pedialyte) que a criança recebia.

Documentos do processo afirmam que o sistema de farmácia disparou um alerta visual de dosagem excessiva, mas nenhum farmacêutico ou outro profissional envolvido na cadeia de checagem interveio. Como resultado, DeMarkus recebeu duas doses na concentração errada, a última às 20h28 de 3 de março.

Sequência de atendimento: da unidade de Ocala ao hospital universitário

A jornada hospitalar começou em 1º de março de 2024, no AdventHealth Ocala Hospital. Na admissão inicial, o menino apresentava quadro viral e níveis criticamente baixos de potássio. Por ter seletividade alimentar — condição atribuída a suspeita de transtorno do espectro autista — o paciente possuía histórico de ingestão limitada de nutrientes, fator que contribuiu para o déficit de eletrólitos.

No dia seguinte, a equipe de Ocala decidiu transferi-lo para o Shands Teaching Hospital and Clinics, em Gainesville, instituição que oferecia suporte especializado de terapia intensiva pediátrica. DeMarkus foi admitido já em monitoramento contínuo, recebendo soro intravenoso para corrigir gradativamente o desequilíbrio eletrolítico.

Tratamento planejado e ajuste incorreto da medicação

Quando chegou ao Shands, o peso registrado foi de 9,5 kg — abaixo da referência esperada para sua faixa etária. Esse dado balizou a primeira prescrição de 1,5 mmol de potássio, quantidade considerada segura para promover elevação gradual sem risco de hipercalemia. Contudo, na revisão realizada pela médica Jiabi Chen, a nova ordem médica saltou para 15 mmol.

A diferença não foi percebida na ronda de validação. Conforme os autos, nenhuma verificação adicional foi feita mesmo com a sinalização de “bandeira vermelha” emitida pelo software interno. O protocolo hospitalar estabelecia checagens cruzadas entre médico, farmácia e enfermagem para doses fora dos parâmetros pediátricos, mas o mecanismo falhou em todas as etapas.

Parada cardíaca, tentativas de intubação e lesão cerebral

Às 21h02 do mesmo dia, 34 minutos após a segunda administração na dose maior, o menino entrou em parada cardíaca causada por hipercalemia — condição em que o excesso de potássio no sangue afeta a condução elétrica do coração.

O processo relata que, após o chamado de Código Azul, a equipe levou cerca de 20 minutos para conseguir intubar o paciente. Houve de duas a três tentativas malsucedidas antes da passagem bem-sucedida do tubo endotraqueal. Durante esse intervalo, o suprimento de oxigênio foi insuficiente, resultando em lesão cerebral hipóxico-isquêmica. Apesar das manobras de reanimação, a privação prolongada de oxigênio produziu danos irreversíveis a múltiplos órgãos.

Suporte de vida, convulsões e desfecho fatal

Depois que o pulso espontâneo retornou, DeMarkus foi ligado a ventilação mecânica e permaneceu na UTI pediátrica por duas semanas. O período foi marcado por convulsões recorrentes e diversas complicações respiratórias e metabólicas. Testes laboratoriais posteriores mostraram níveis elevados de potássio e fosfato, sinalizando persistência de distúrbios eletrolíticos mesmo após a parada cardíaca.

Imagem: Internet

Diante do prognóstico neurológico grave e ausência de melhora significativa, a família, em conjunto com a equipe médica, decidiu descontinuar o suporte vital em 18 de março de 2024. A morte foi declarada logo após a retirada da ventilação mecânica.

Acusações de negligência e valores reivindicados na Justiça

A mãe da criança, Dominique Page, ingressou com ação de responsabilidade civil contra o University of Florida Health e o Shands Teaching Hospital and Clinics, além de profissionais individualizados da equipe. A queixa pede indenização de pelo menos 50 mil dólares, valor correspondente a cerca de 266 mil reais na cotação indicada no processo.

As alegações listam morte por negligência, sofrimento emocional, perda de companheirismo e dor mental. Entre os episódios citados como falhas está a demora na intubação, classificada pela família como fator que ampliou o dano cerebral. Também constam acusações de descumprimento de protocolos básicos, omissão na dupla checagem da dose e não atuação diante do alerta automático do sistema eletrônico de prescrição.

Sinais de alerta ignorados e falhas sistêmicas apontadas na ação

O documento entregue ao tribunal descreve uma série de oportunidades perdidas para evitar o desfecho fatal. Primeiramente, o sistema farmacêutico emitiu uma notificação gráfica que indicava possível dosagem exagerada de potássio. Em segundo lugar, o volume prescrito destoava significativamente do valor calculado no dia anterior, o que poderia ter motivado uma reavaliação clínica. Por fim, a própria condição de baixo peso do paciente exigia prudência adicional.

O advogado da família, Jordan Dulcie, declarou nos autos que a soma dessas falhas caracteriza “grave negligência”, afirmando que os padrões mínimos de cuidado não foram atendidos. Para a acusação, a morte do paciente era evitável se as medidas de segurança existentes tivessem sido seguidas.

Consequências para a instituição de saúde

Além da indenização financeira solicitada, o processo pode provocar revisão de procedimentos internos no Shands Teaching Hospital and Clinics e no University of Florida Health. Enquanto o litígio tramita, a família enfatiza o objetivo de evitar que outro paciente sofra erro semelhante. Não há, nos registros da ação, menção a medidas disciplinares imediatas contra a médica ou demais profissionais, mas a demanda prevê responsabilização individual caso fique comprovada a violação de protocolos.

Número de ocorrências semelhantes e alerta para segurança medicamentosa

Relatórios citados na petição indicam que, em intervalos médios de oito minutos, uma criança é medicada de forma incorreta nos Estados Unidos. Embora o processo não traga estatísticas completas, o dado é usado pela acusação para contextualizar a relevância de sistemas de verificação robustos em pediatria. Doses pediátricas costumam requerer cálculos milimétricos, especialmente em pacientes com peso reduzido ou comorbidades que afetam o metabolismo de eletrólitos.

Impacto pessoal e expectativas do desfecho judicial

Para Dominique Page, além da perda do filho caçula, permanecem as lembranças dos 17 dias em que DeMarkus esteve ligado a aparelhos, enfrentando convulsões e sem resposta neurológica. A ação busca ressarcir danos morais e materiais, mas também pretende ampliar o debate sobre segurança no uso de soluções eletrolíticas concentradas em pediatria.

OrganizaSimples

Olá! Meu nome é Zaira Silva e sou apaixonada por tornar a vida mais leve, prática e organizada — especialmente depois que me tornei mãe.
Criei o Organiza Simples como um cantinho acolhedor para compartilhar tudo o que aprendi (e continuo aprendendo!) sobre organização da casa, da rotina e da mente, sem fórmulas impossíveis ou metas inalcançáveis.